16 февраля закрывается Сокольническая линия метро. Как добраться до Центра?

Агорафобия: клинические проявления и особенности личности

Агорафобия в отечественной психиатрии преимущественно рассматривалась в рамках невроза навязчивых состояний (5,11). Однако в настоящее время с учетом международного опыта и распространением новых классификаций психических расстройств все более определенной становится тенденция к нозографической дифференциации навязчивостей.

Так, были выделены паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, простые фобии, социофобии. Установлена зависимость между фобическими состояниями, аффективными, соматоформными расстройствами, а также поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями (2,14).

В контексте этих изменений обоснованной представляется и квалификация агорафобии в качестве самостоятельного расстройства, объединившего прежде различавшиеся случаи навязчивых страхов открытых и закрытых пространств (9, 19).

В последние десятилетия были выработаны диагностические критерии агорафобии, на основании которых проведена серия исследований по распространенности и коморбидности этого расстройства (17,21). Тем не менее ряд аспектов клиники агорафобии остается открытым. Среди них — вопрос о синдромальной структуре указанного расстройства, его динамике, а также личностных особенностях этих больных.

Agoraphobia3.jpg

В настоящем сообщении обобщены данные исследования группы больных с синдромом агорафобии (68 чел.). Отбор в нее производился по критериям МКБ-10 и опирался на констатацию у пациента необоснованного страха, возникающего в толпе, общественных местах, ситуациях, связаных с пребыванием или перемещением в одиночестве, передвижениями вне дома. Для квалификации синдрома необходимо было также установить склонность больного избегать эти ситуации и сохранять критическое отношение к имеющимся расстройствам.

Основную часть группы составили женщины (54 чел.). Возраст больных — от 17 до 64 лет (в среднем 35 лет). 48 из них находились в браке, 20 были одинокими, в том числе 5 разведены. Несмотря на высокий образовательный уровень (30 больных имели высшее, а 38 незаконченное высшее или среднее образование), только 18 пациентов работали, а 19 были заняты лишь частично. Диагноз агорафобии являлся основным в 59 случаях. У 11 больных этот диагноз устанавливался как дополнительный на фоне рекуррентного депрессивного расстройства (5 чел.), биполярного аффективного расстройства (3 чел.), единичного аффективного эпизода (2 чел.) и органического поражения мозга (1 чел.). Агорафобия при шизофрении в исследование не включалась. У 59 больных состояние квалифицировалось как агорафобия с паническим расстройством, а у 9 как агорафобия без панического расстройства. Длительность заболевания у всех обследованных пациентов была не менее 1 года (от 1 до 3 лет — 36 чел., от 4 до 10 лет — 24 чел., более 10 лет — 8 чел.). Все больные ранее обращались к специалистам по поводу имеющихся расстройств, 35 из них госпитализировались в психиатрические больницы, причем 13 более одного раза.

Психопатологический анализ состояния обследованных больных показал, что клинические проявления агорафобии весьма полиморфны и динамичны. При этом симптоматика, соответствующая операциональным критериям МКБ-10, является необходимой, но недостаточной для развернутой клинической характеристики данного расстройства. С указанной целью операциональный подход целесообразно дополнить рассмотрением всей совокупности выявляемых у больных агорафобией нарушений в структуре большого психопатологического синдрома (10). Это позволяет исследовать клинику агорафобии как в статике, так и в динамике, а также оценить особенности почвы, на которой возникло расстройство.

Как показывает изучение состояния больных, психопатологическая структура агорафобии в статике имеет основные и дополнительные компоненты. К основным относятся собственно агорафобические расстройства, соматоформная симптоматика, аффективные нарушения. К дополнительным — другие тревожные расстройства и нарушения влечений. В собственно агорафобический симптомокомплекс входят ситуационно обусловленные тревожно-вегетативные пароксизмы и так называемое фобическое избегание (20). Тревожно-вегетативные приступы у обследованных больных возникали в ситуациях, общей чертой которых являлось наличие пространственных преград (расстояние, перегородки, препятствия и т. п.). Страх, возникающий в рамках этих приступов, носил конкретный характер и обычно связывался больными с ощущением наступающей смерти или сумасшествия. Важно, что ему предшествовало чувство беспомощности, охватывавшее пациентов в фобической ситуации. Нередко при этом отмечались деперсонализационно- дереализационные эпизоды и психомоторное возбуждение. Указанная картина дополнялась проступообразными и полиморфными вегетативными нарушениями в виде сердцебиения, потливости, тремора, одышки, вазомоторных реакций и др.

Agoraphobia.jpg

В наиболее развернутом виде тревожно-вегетативные пароксизмы отмечались при варианте агорафобии с паническим расстройством. Их особенность, на наш взгляд, состояла в отсутствии или незначительной выраженности интрапунитивных переживаний (неловкости, стыда, вины), которые обычно сопутствуют пароксизмам страха при «чистом» паническом расстройстве, а также в сранительно меньшей их общей интенсивности. При варианте агорафобии без панического расстройства развернутых тревожно-вегетативных пароксизмов не отмечалось. Однако и у этих больных во многих случаях наблюдались малосимптомные приступообразные вегетативные сдвиги, сопровождавшиеся эмоциональной напряженностью или эпизодами астении.

Фобическое избегание — другое важное проявление агорафобического симптомокомплекса. Этот симптом является его объективной поведенческой характеристикой, во многом определяющей тяжесть состояния больных. Он заключается в тенденции этих лиц уклоняться от соприкосновения с пугающей их ситуацией, не рассказывать и не вспоминать о ней. Как показали наблюдения, в результате возникавших у изученных больных затруднений с выходом на улицу, поездками в транспорте, необходимостью оставаться в одиночестве значительная их часть (42 чел.) была серьезно инвалидизирована. Они оказывались неспособными выполнять семейные и профессиональные обязанности, существенно ограничивался их контакт с окружающими. При этом выраженность избегания зависела не от интенсивности тревожно- вегетативных пароксизмов, а определялась чувством неспособности совершить необходимые действия или получить адекватную помощь при ухудшении самочувствия.

Значительное место в структуре агорафобических состояний занимает соматоформная симптоматика. Изученные больные c постоянством (91%) жаловались на разнообразные телесные сенсации, часто возникающие или усиливающиеся при тревожно-вегетативных пароксизмах. Среди них преобладали алгии, а иногда барические или термические ощущения. Сенсации в большинстве случаев были ограничены по длительности и локализации и не подвергались концептуальной переработке. Однако примерно у 30% больных соматофорная симптоматика была более устойчивой, телесные сенсации приобретали генерализованный характер, отмечались «гетерономные» сенестопатии и ипохондрические тенденции. В таких наблюдениях речь шла о сочетании агорафобии с различными вариантами соматофрмных расстройств.

Agoraphobia6.jpg

C высокой частотой (74%) у больных агорафобией отмечались аффективные нарушения, соответствующие смешанному тревожному и депрессивному расстройству (27 чел.), а также аффективным эпизодам легкой или средней степени (23 чел.) по МКБ-10. В 39 случаях эти состояния квалифицировались как вторичные депрессии, поскольку они возникали в связи с агорафобической симптоматикой, занимали подчиненное положение в клинической картине и определялись ситуационными факторами. Однако наряду с этим у описываемых пациентов имели место и первичные депрессии (6 чел.), стертые эпизоды смешанных состояний (3 чел.) и гипомании (2 чел.).

Наряду с названными основными компонентами большого агорафобического синдрома у ряда больных отмечались дополнительные психопатологические проявления: специфические фобии (18 чел.), социофобии (9 чел.), генерализованная тревога (10 чел.), алкоголизм (13 чел.), булимия (6 чел.) и др. Эти нарушения, не являясь облигатными компонентами синдрома, тем не менее часто сочетаются с агорафобией (17). В клиническом отношении существенное значение имеют особенности течения агорафобии. Наблюдения показывают, что в подавляющем большинстве случаев манифестация заболевания связывается самими пациентами с тревожно-вегетативными пароксизмами, к которым в течение непродолжительного времени обычно присоединяются фобии. Однако углубленный анализ анамнестических данных позволяет установить, что в преморбиде больных нередко отмечались субклинические аффективные колебания, аномальные личностные реакции или нарушения поведения. Они обычно предшествовали возникновению тревожно-вегетативных пароксизмов и сопровождались заострением черт личности, нарушениями адаптации, асоциальными проявлениями. Как правило при этом имели место затяжные стрессовые ситуации, связанные с семейными конфликтами, миграцией, затруднениями в личной жизни или на работе. Весьма характерной была ситуация «социальной мышеловки», в которой пациентам приходилось существенно изменять свой жизненный стереотип ради достижения определенной социальной стабильности и защищенности.

Ключевым для пациентов в такого рода ситуациях являлось трудно переносимое субъективное ощущение полной зависимости от внешних обстоятельств и связанные с этим трудности сохранения своей идентичности. Особо следует подчеркнуть, что примерно в четверти наблюдений агорафобические состояния развивались на фоне прекращения злоупотребления алкоголем или в рамках нервной булимии.

Что касается динамики собственно агорафобической симптоматики, то в соответствии с выделенными (1) типами течения у обследованных больных в 72% можно было говорить о непрерывном, а в 28% о рецидивирующем течении агорафобии. Рецидивирующее течение наблюдалось при возникновении агорафобии на фоне рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Вместе с тем указанный тип течения мог и не сочетаться с расстройствами настроения. Интермиссии в этих случаях обычно были обусловлены проводившейся терапией или изменением микросоциальной ситуации.

При непрерывном типе течения клиническая картина отличалась большей сложностью. С постоянством отмечалисьвторичные депрессии, сопутствующие соматоформные расстройства, а также указанные выше дополнительные психопатологические проявления. Этот вариант течения как правило развивался в условиях хронической психогении у больных с выраженными аномалиями личности. Однако и здесь при адекватном лечении, включая психотерапию, или благоприятном изменении ситуации состояние пациентов могло существенно улучшаться.

Возникновение в преморбиде больных аномальных личностных реакций, характер динамики агорафобии, роль психогений, а также отражение в клинической картине ключевых переживаний указывают на необходимость оценки их личностных особенностей. Результаты обследования этих больных свидетельствуют о значительной частоте личностных аномалий. Последние у 36 пациентов соответствовали критериям МКБ-10 для расстройств личности, т. е. они обнаруживались в нескольких психических сферах, были устойчивыми, глубокими, формировались в раннем возрасте, проявлялись в широком спектре ситуаций и обуславливали нарушения социальной адаптации уже в преморбиде. У 32 больных аномалии личности были квалифицированы как устойчивые акцентуации характера (6,7), поскольку они не были глубокими и значимо не сказывались на общем уровне социальной адаптации больных.

Agoraphobia4.jpg

В зависимости от характерологического типа пациенты с расстройствами личности и акцентуациями, соответственно, распределились следующим образом: эмоционально неустойчивые (44%) — 21 и 9 чел., уклоняющиеся (19%) — 5 и 8 чел., ананкастные (18%) — 3 и 9 чел., гистрионные (8%) — 2 и 6 чел., зависимые (7%) — 5 чел. (только расстройство личности). При рассмотрении этих данных следует подчеркнуть, что они хорошо согласуются с мнением Hoffart (16) o связи агорафобии с теми типами личностных девиаций, которые входят в классы драматизирующих и тревожных по DSM-III-R. То есть у одних пациентов (эмоционально неустойчивые, гистрионные) преобладали экспансивные формы реагирования, сочетавшиеся с недостаточной подконтрольностью поведения, демонстративностью, аффективной лабильностью и неустойчивостью предпочтений. У других же (уклоняющиеся, ананкастные, зависимые) на первое место выходили самоограничительные тенденции с гипертрофированным самоконтролем, чрезмерной осторожностью, приверженностью социальным стереотипам и избеганием ответственности. При этом важно заметить, что у одного и того же пациента могли присутствовать обе указанные тенденции, и лишь сравнительное преобладание одной из них определяло клинический тип личности.

Наряду с патохарактерологическими особенностями при обследовании больных агорафобией обращали на себя внимание и другие проявлениями аномалий личности, имеющие, по нашему мнению, первостепенное значение для клиники агорафобии. Сюда относится широкий и сравнительно малоизученный круг девиаций, связанных с нарушением познавательных процессов, описанных у психопатов как феномен парциальной некритичности (3,12). Эти аномалии состоят в особенностях восприятия и интерпретации событий, формировании мотивов и отношений, изменениях самосознания и самооценки. Указанные изменения у обследованных больных проявлялись аффективно обусловленным искажением мышления, что наиболее ярко выражалось в присущей им катастрофальности. На данную особенность указывает ряд авторов (15, 18). Она наиболее ярко обнаруживается в моменты соприкосновения с фобической ситуацией, когда больные начинают интерпретировать в неблагоприятном и угрожающем для себя смысле малейшие изменения в своем состоянии или окружающей обстановке.

Однако катастрофальность у обследованных пациентов обнаруживалась также и в поведении, не имеющем отношения к фобическим ситуациям. Она проявлялась в склонности к «самозапугиванию», «самоограничению», преувеличению жизненных затруднений. Отмеченные особенности сочетались с так называемым «черно-белым мышлением», а также затруднениями в понимании и выражении переживаемых чувств и влечений. Причем наибольшие трудности у больных агорафобией возникали в ситуациях, связанных с осознанием и открытым проявлением экспансивности. С учетом сказанного не вызывает сомнения, что здесь идет речь о характеризующих личность стилевых особенностях организации когнитивных процессов.

Таким образом, выполненное исследование свидетельствует, что агорафобия характеризуется сложной и динамичной психопатологической структурой, в которой собственно фобические симптомы возникают не изолированно, а сочетаются с широким спектром соматоформных, аффективных и других тревожных расстройств. Кроме того у больных данной категории с постоянством выявляются личностные аномалии, которые формируются еще в преморбиде и способствуют различного рода реакциями и нарушениями поведения. Все эти особенности, согласно представлениям, высказываемым в последние годы рядом авторов (13, 22) могут расцениваться как проявления психического диатеза, важным свойством которого является повышенная чувствительность к психогениям. Здесь необходимо отметить, что в соответствии со взглядами, идущими еще от Мореля и Крепелина об эмоциональной обусловленности фобий, их генез связывался с врожденным преморбидом, характеризующимся чертами тревожной мнительности, тормозимости, сенситивности и астенией (11). Однако поскольку поздее было показано, что фобии вообще и агорафобия в частности могут формироваться у личностей различных типов (5,8), вопрос о роли почвы в известной степени потерял былую актуальность.

Результаты выполненного нами исследования свидетельствуют о том, что в данном вопросе возможен иной подход. Как указывал еще автор учения о психастении П. Жане (4), при этом состоянии страдают прежде всего интеллектуальные процессы, ответственные за оценку и переживание непосредственного контакта «Я» с реальностью. Поэтому при рассмотрении особенностей преморбида его эмоциональные характеристики сами по себе определяющего значения не имеют. Анализ клинических проявлений и аномалий личности у больных агорафобией приводит к заключению, что ведущую роль здесь играют преморбидно присущие таким лицам нарушения в сфере контроля за поведением, сопряженные с согласованием противоположно направленных (экспансивных и самоограничительных) побуждений. Поскольку указанное согласование выполняется когнитивным аппаратом и опосредуется самосознанием личности, то, очевидно, что здесь и кроется присущая больным такого рода дефицитарность.

Agoraphobia2.jpg

На материале 68 наблюдений рассматриваются психопатологичес- кие проявления агорафобии, выделяемой в МКБ-10 в качестве само- стоятельного расстройства. Показана сложность этого синдрома, в котором имеются основные и дополнительные компоненты. Его основу составляют собственно агорафобический симптомокомплекс, соматоформные и аффективные нарушения. Дополнительными являются другие тревожные расстройства и нарушения влечений. При рассмотрении динамики агорафобии и вариантов ее течения обращется внимание на существование доклинических этапов становления расстройства, связанных с личностными реакциями и нарушениями поведения. Описывается характер ключевых психогенных переживаний больных. Показана высокая частота аномалий личности при агорафобии и их связь с недостаточным или гипертрофированным контролем за побуждениями. Дается характеристика особенностей когнитивного стиля этих пациентов. Выдвигается положение об определяющей роли когнитивных расстройств в генезе агорафобии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Асатиани Н. М. «Некоторые особенности клиники и патогенеза невроза навязчивых состояний и психастении// Клиническая динамика неврозов и психопатий». М.: Медицина, 1967, с. 36- 58.

  2. «Всемирная организация здравоохранения. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии». Женева, СПб, 1994, 300 с.

  3. Дубинин А. М. «Об интеллектуальной недостаточности психопатов// Вопросы психиатрии (Труды Ин-та им. Ганнушкина)», 1939, Вып.3, с. 267-277.

  4. Карвасарский Б. Д. «Неврозы (руководство для врачей)». М.: Медицина, 1980, 448 с.
  5. Леонгард К. «Акцентуированные личности». Пер. с нем.-Киев, 1981, 390 с.

  6. Личко А. Е. «Подростковая психиатрия». Л., 1985, 416 с.

  1. Озерецковский Б. Д. «Навязчивые состояния». М., 1950, 165 с.

  2. Сергеев И. И., Дмитриева Л. Г. «Условия манифестации, психопатология и лечение агорафобии// XII съезд психиатров России», М., 1995, с.222-223.

  3. Снежневский А. В. «Клиническая психопатология// Руководство по психиатрии». М.: Медицина, 1983, с. 16-97.

  4. Ушаков Г. К. «Пограничные нервно-психические расстройства». М.: Медицина, 1978, 400 с.
  5. Фрейеров О. Е. «О нарушениях мыслительной деятельности при психопатиях// Проблемы общей и судебной психиатрии». М., 1963, с. 136-148.

  6. Циркин С. Ю. «Концептуальная диагностика функциональных расстройств: диатез и шизофрения// Социальная и клиническая психиатрия», 1995, 2, с.114-118.

  7. «American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual (3rd ed., rev)». Washington, DC. 1987.

  8. Beck A. T., Emery G. «Cognitive therapy of anxiety and phobic disorders. Philadelphia», 1979.

  9. Hoffart A. «Psychoanalytical personality types and agoraphobia // J Nerv Ment Dis», 1995, v. 183, p. 139-144.

  10. Goisman R. M., Warshaw M. G., Petrson L. G., Rogers M. P., Cuneo P., Hunt M. F., Tomlin-Albanese J. M. Kazim A., Gollan J. K., Epstein-Kaye T., Reich J. H., Keller M. B. «Panic, agoraphobia, and panic disorder with agoraphobia. Data from multicenter anxiety study// J Nerv Ment Dis», 1994, v.182, p.72-79.
  11. Goisman R. M., Warshaw M. G., Steketee G. S., Fierman E. J., Rogers M. P. «DSM-IV and disappearence of agoraphobia without a history of panic disorder: new data on a controversial diagnosis// Am J Psychiatry», 1995, v.152, p.1439-1443.

  12. Klein D. F. «Anxiety reconceptualized // In Anxiety: New research and changing concepts». N. Y., 1981.

  13. Klein D. F., Gorman J. M. «A model of panic and agoraphobic development// Acta Psychiatr Scand, Suppl», 1987, v.335, p.87-95.

  14. Lelliott P., Marks I., McNamee G., Nobena A. «Onset of panic with agoraphobia: toward an integrated model// Arch. Gen. Psychiatry», 1989, v.46, p.1000-1004.

  15. Rosenbaum J. F. Introduction. «Panic disorder: diathesis and treatment issues// J Clin Psychiatry», 1990, v.51, Suppl. A, p.3-4.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бобров Алексей Евгеньевич — заведующий отделением внебольничной психиатрии Института профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, доктор мед. наук, автор 77 работ по клинической психиатрии, психофармакологии, психофизиологии и психотерапии. Круг научных интересов — проблемы затяжных депрессий, неврозы, аномалии личности, алкоголизм, психосоматика.

Головин Сергей Александрович — младший научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии Института профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, автор 4 научных работ по проблемам клинической психиатрии и психофармакологии. Круг научных интересов — проблемы неврозов, психосоматика.

Онлайн сервис

Связаться с Центром

Заполните приведенную ниже форму, и наш администратор свяжется с Вами.
Связаться с Центром