З. Фрейд
М., г.! Около восьми лет прошло с тех пор, как я по приглашению покойного вашего председателя, профессора V. Reder'a, прочел доклад в вашем кругу на тему об истерии. Не задолго до того, в 1895 г., я вместе с Dr. Josef Breuer опубликовал «Studien iiber Hysterie» и сделал попытку на основании новых знаний, которыми мы обязаны этому исследователю, ввести новый способ лечения неврозов. К счастью могу сказать, наши старания, описанные в «Studien», имели успех; высказанные в них идеи о влиянии психических травм благодаря задержке аффекта и взгляд на истерический симптом как на следствие возбуждения, перешедшего с психического на физическое, — идеи, которые мы обозначили терминами «отреагировать» и «конверсия», - в настоящее время общеизвестны и всем понятны. По крайней мере, в немецких странах нет ни одного описания истерии, которое бы до известной степени не считалось с ним и ни одного специалиста, который бы, по крайней мере, в известной части, не соглашался с этим учением. И все же эти положения и эти термины, когда они были еще новы, звучали, вероятно, очень странно!
Не могу сказать того же самого о терапевтическом методе, предложенном специалистам одновременно с нашим учением. Этот метод до сих пор еще борется за признание. Этому имеются особые основания. Техника метода тогда еще не была разработана; я не был в состоянии дать врачу - читателю нашей книги указания, которые дали бы ему возможность пронести до конца подобное лечение. Но, кроме того, имеются, несомненно, причины общего свойства. Многим врачам психотерапия еще и теперь кажется продуктом современного мистицизма и в сравнении с нашими физико-химическими лечебными средствами, применение которых основано на физиологических точках зрения, — прямо ненаучной, недостойной интереса естествоиспытателя. Позвольте же мне защитить перед вами дело психотерапии и указать, что в этом осуждении можно считать неправильным и ошибочным.
Во-первых, позвольте мне напомнить вам, что психотерапия -не новый метод лечения. Напротив, — это самая старая терапия, находившая применение в медицине. В очень поучительной книге Loewenfeld'a (учебник всеобщей психотерапии) вы можете прочесть о методах, применявшихся в примитивной и античной медицине. Большую часть этих методов вы должны будете отнести к психотерапии; с целью исцеления больного приводят в состояние «верующего ожидания», дающего и теперь еще нам те же результаты. И с тех пор, как врачи нашли другие лечебные средства, психотерапевтические стремления того или другого рода никогда не прекращались в медицине.
Во-вторых, обращаю ваше внимание на то, что мы, врачи, уже потому не можем отказаться от психотерапии, что другая сторона, которую очень даже необходимо принимать во внимание при процессе исцеления, — а именно, больные — не имеет никакого намерения от нее отказаться. Вам известны объяснения, которыми мы по этому поводу обязаны школе Nancy (Liebault, Bernheim). Фактор, зависящий от психического предрасположения больных, независимо от нашей воли, присоединяется к влиянию любого, предпринятого врачом метода лечения, большей частью в благоприятном смысле, часто также в препятствующем. Мы привыкли употреблять для этого факта слово «внушение» и Moebius показал нам, что отсутствие полной уверенности, на которую мы жалуемся в отношении некоторых наших лечебных методов, объясняется именно препятствующим влиянием этого очень могущественного момента. Мы, врачи, все вы, всегда таким образом применяем психотерапию, даже там, где вы этого сами не сознаете, но желаете; плохо только то, что вы предоставляете всецело больному распоряжение психическим фактором нашего влияния на него. Таким образом, это влияние не поддастся ни контролю, ни дозировке, не может быть усилено. Разве не справедливо со стороны врача стремиться овладеть этим фактором, пользоваться им в определенных целях, управлять им и укрепить его? Ничего другого вам и не предлагает научная психотерапия.
В-третьих, многоуважаемые коллеги, я хочу вам указать на давно известный факт, что определенного рода страдания и особенно психоневрозы гораздо более доступны психическому воздействию, чем всякому другому медицинскому назначению. Поговорка старых врачей, а не модная фраза, гласит, что эти болезни излечивает не медикамент, а врач, т.е. личность врача, поскольку она оказывает психическое влияние. Я прекрасно знаю, многоуважаемые коллеги, что у вас пользуется успехом взгляд, которому эстетик Visher в его пародии на Фауста («Фауст», III часть трагедии) дал классическое выражение:
«Я знаю, часто физикальное Влияет на моральное».
Но не будет ли более адекватным и часто более соответствующим воздействие на моральное человека моральными же, т.е. психическими, средствами?
Есть много способов и путей психотерапии. Хороши все, которые ведут к цели излечения. Наше обычное утешение: все обойдется и будет хорошо, — которое мы так щедро даем больным, соответствует одной из психотерапевтических метод; при более глубоком понимании сущности невроза нам нет необходимости ограничиваться утешением. Мы выработали технику гипнотического внушения, психотерапии при помощи чтения; упражнения, вызывания целесообразных аффектов. Я не отказываюсь ни от одного из них и при благоприятных условиях пользовался бы ими всеми. Руководясь только субъективными мотивами, я ограничился в действительности названным «катартическим методом» Breuer'a, который я охотнее называю «аналитическим». Вследствие моего участия в выработке этой терапии я чувствую себя лично обязанным посвятить себя ее изучению и разработке ее техники. Я могу утверждать, что аналитический метод психотерапии оказывает самое глубокое действие, идет дальше всех других методов и при его помощи достигаются самые коренные изменения больного. Оставляя на минуту терапевтическую точку зрения, я могу указать в его пользу на то, что он самый интересный метод и единственный открывающий кое-что в образовании болезни и в общей связи ее явлений. Вследствие открывающегося перед нами понимания механизма душевного заболевания, он один в состоянии повести нас за свои пределы и указать нам путь к другим видам терапевтического воздействия.
Позвольте мне теперь исправить некоторые ошибки и дать некоторые объяснения по поводу этого катаргического или аналитического метода лечения.
а) Я заметил, что этот метод часто смешивают с лечением гипнотическим внушением, заметил это потому, что сравнительно часто коллеги, у которых я обычно не пользуюсь особым доверием, посылают ко мне больных, разумеется, случайных больных, с просьбой их гипнотизировать. Но уже около восьми лет я не прибегаю к гипнозу в целях терапии (исключая отдельных опытов) и обыкновенно возвращаю обратно присланных, дав совет тем, кто рассчитывает на гипноз, чтобы они сами его применяли. В действительности между суггестивной техникой и аналитической существует самая большая противоположность, та противоположность, которую великий Leonardo da Vinci в отношении искусств выразил в формулах per via di porre и per via di levare. Живопись, говорит Leonardo, работает per via di porre; она накладывает мазки красок там, где их прежде не было, на бесцветное полотно; скульптура, напротив, действует per via di levare, она столько отнимает от камня, насколько он скрывает находящуюся в нем статую. Точно так же м. г. суггестивная техника старается действовать per via di porre, не задумываясь над происхождением, силой и значением симптомов болезни, а накладывает еще что-то, именно, внушение, ожидая, что оно окажется достаточно сильным, чтобы помешать проявлению патогенной идеи. Аналитическая терапия, напротив, не старается ничего накладывать, не вводить ничего нового, а отнимает, устраняет, а для этой цели она задумывается над происхождением болезненных симптомов и психической связью патогенной идеи, устранение которой составляет ее цель. На пути исследования она значительно подвинула вперед наше понимание. Я так давно оставил технику внушения, а вместе с ней и гипноз, потому что отчаялся в возможности сделать внушение настолько сильным и стойким, как это необходимо для окончательного лечения. Я видел, что во всех тяжелых случаях внушенное постепенно исчезает, и тогда вновь является прежняя болезнь или взамен ее другая. Кроме того, я ставлю этой технике упрек, что она закрывает от нас понимание игры психических сил, например, не показывает нам сопротивления, при помощи которого больные сохраняют свою болезнь, т.е. противятся выздоровлению, и которое одно только дает возможность понять поведение их в жизни.
b) Мне кажется, что среди коллег широко распространено заблуждение, что техника исследования поводов заболеваний и устранение болезненных явлений при помощи этого исследования легка и сама собой понятна. Я заключаю это из того, что никто еще, из большого числа интересующихся моей терапией и высказывающих о ней определенные суждения, не спрашивал меня, как я это собственно делаю. Этому ведь может быть только одна причина, а именно, что они думают, будто тут нечего спрашивать, и все тут само собой понятно. Иногда я также с удивлением узнаю, что в том или другом отделении госпиталя молодому врачу его шеф поручил предпринять «психоанализ» у истеричной больной. Я убежден, что ему не поручили бы исследования экстирпирован-ной опухоли, не убедившись перед этим, что он владеет гистологической техникой. Также доходят до меня сведения, что тот или другой коллега назначает пациенту часы приема, чтобы предпринять с ним психическое лечение, в то время как я уверен, что он не знает техники такого лечения. Ему приходится, следовательно, ждать, что больной охотно сам расскажет ему свои тайны, он ждет помощи от своего рода исповеди или доверия. Меня бы не удивило, если бы такое лечение скорее повредило больному, чем помогло ему. На инструменте души вовсе не так легко играть. По этому поводу мне припоминается всемирно известный невротик, который, правда, никогда не лечился у врача, который жил только в фантазии поэта. Я говорю о датском принце Гамлете. Король подослал к нему обоих придворных Rosenkranz'a и Giildenstern'a, чтобы выпытать у него, узнать у него тайну его удрученного состояния. Он их прогоняет; тут на сцену приносят флейты.
Явление XIII
Гамлет. Ах, вот и флейтщики! Подай мне твою флейту (отводит Гильденштерна в сторону)- Мне кажется, будто вы слишком гоняетесь за мною?
Гилъденштерн. Поверьте, принц, что всему причиною любовь моя к вам и усердие к королю.
Гамлет. Я что-то не совсем это понимаю. Сыграй мне что-нибудь!
Гильденштерн. Не могу, принц.
Гамлет. Сделай одолжение!
Гилъденштерн. Право не могу, принц!
Гамлет. (С возрастающим гневом). Ради Бога, сыграй!
Гильденштерн. Да я совсем не умою играть на флейте.
Гамлет. А это так же легко, как лгать. Возьми флейту так, губы положи сюда, пальцы туда — и заиграет!
Гилъденштерн. Я вовсе не учился.
Гамлет. Теперь суди сам: за кого же ты меня принимаешь? Ты хочешь играть на душе моей: а вот не умеешь сыграть даже чего-нибудь па этой дудке. Разве я хуже, проще, нежели эта флейта? Считай меня чем тебе угодно: ты можешь мучить меня, но не играть мною. (Идет к эстраде)
Перевод П.А. Полевого.
с) Из моих замечаний вы поймете, что аналитическое лечение отличается некоторыми особенностями, благодаря которым ему далеко до идеала терапии. Tuto, cito, incunde: исследование и поиски не указывают на быстроту успеха, и упоминание о сопротивлении заставляет ожидать неприятностей. Несомненно, психоаналитическое лечение предъявляет большие требования и к больному, и к врачу; от первого оно требует жертвы в виде полной откровенности, поглощает много времени, а потому и стоит дорого; у врача оно также отнимает много времени и очень трудно благодаря технике, которую ему приходится изучить и применять. Я считаю даже вполне правильным применять более удобные методы лечения, пока можно еще надеяться достичь чего-нибудь при их помощи. Но в том-то и все дело; если с помощью более трудного и длительного метода можно достичь гораздо большего, чем с помощью более короткого и легкого, то первый все же имеет свое оправдание. Подумайте, м. г. г. насколько Ртзеп'овская терапия Lupus'a менее удобна и дороже применявшегося прежде прижигания и выскабливания, и все же она является большим шагом вперед только потому, что дает больше; а именно, — она радикально излечивает волчанку. Я не собираюсь, однако, проводить сравнения; но психоаналитический метод может ведь предъявлять такие же права. В действительности я имел возможность выработать и испытать мой аналитический метод только в тяжелых и тяжелейших случаях; мой материал составляли сначала только такие больные, которые все уже испробовали без успеха и многие годы провели в лечебницах. У меня накопилось слишком мало опыта, чтобы я в состоянии был сказать вам, какою оказывается моя терапия в тех легких, наступающих эпизодически, заболеваниях, которые, по нашим наблюдениям, проходят благодаря различным влияниям, а также сами по себе. Психоаналитическая терапия создавалась в применении к больным, непригодным в течение продолжительного времени к жизни, и именно для них, и триумф ее состоит в том. что вполне удовлетворительное число таких больных благодаря ей стали навсегда годными к жизни. В сравнении с этим успехом все траты кажутся незначительными. Мы не можем скрывать от себя то, что мы обыкновенно отрицаем перед больными, что тяжелый невроз для подверженного ему индивида имеет не меньшее значение, чем какая-нибудь кахексия и не уступает никакому страшному общему заболеванию.
d) Невозможно дать окончательных показаний и противопоказаний для этого лечения, вследствие многих практических ограничений, имевших место в моей деятельности. Однако я все же попытаюсь рассмотреть с вами несколько пунктов:
1. Следует, обращать внимание на то, насколько личность больного ценна сама по себе, независимо от болезни, и отказываться от лечения таких больных, которые не обладают известным образованием и относительно внушающим доверие характером. Нельзя забывать, что встречаются и здоровые люди, но ничего не стоящие, и что слишком легко приписывают влиянию болезни все, что таких малоценных людей делает нежизнеспособными, особенно, если они проявляют хоть некоторый налет невроза. Я стою на точке зрения, что невроз не накладывает на больного печати дегенерации, но что довольно часто он встречается у одного и того же лица вместе с явлениями дегенерации. Аналитическая психотерапия не является методом лечения невропатической дегенерации; наоборот, такая дегенерация ставит границы ее влиянию. Она неприменима также у лиц, у которых нет желания излечиться, а соглашаются на лечение только вследствие требования родных. Свойство, от которого больше всего зависит пригодность к психоаналитическому лечению — способность поддаваться воспитанию, — мы осветим еще с другой точки зрения.
2. Кто хочет действовать наверняка, должен ограничить выбор больных такими лицами, у которых бывает и нормальное состояние, так как при психоаналитическом методе овладевают болезненным, исходя из такого нормального состояния. Психозы, состояния испуганности и глубокой (я хотел бы сказать: токсической) удрученности, не подходят для психоанализа, по крайней мере, в такой форме, в какой он теперь проделывается. Считаю, что при соответствующем изменении метода не исключается возможность и того, что удается обойти противопоказание и приступить к психотерапии психозов.
3. Возраст постольку играет роль в вопросе о выборе подходящих для психоаналитического лечения больных, поскольку лица в возрасте за 50 лет утеряли, с одной стороны, пластичность душевных процессов, на которую рассчитывает терапия - старые люди больше не поддаются воспитанию и поскольку - с другой стороны, обилие материала, который необходимо обработать, затягивает до бесконечности длительность лечения. Граница минимального возраста определяется индивидуальными особенностями; молодые юноши до половой зрелости прекрасно поддаются воздействию.
4. Никто не станет применять психоанализа, если дело идет о быстром устранении грозных явлений, например при истерической анорексии.
У вас теперь создается впечатление, что область применения аналитической психотерапии очень ограничена, так как в сущности вы слышали от меня только противопоказания. Тем не менее остается еще достаточно случаев и форм болезни, на которых можно испробовать эту терапию: все хронические формы истерии с остаточными явлениями, огромная область навязчивых состояний и абулий и т.п.
Весьма приятно, что именно самым ценным и в других отношениях очень высоко развитым лицам, таким образом, можно скорее всего помочь. Там, где при помощи аналитической терапии ничего нельзя было сделать, можно смело утверждать - никакое другое лечение, наверное, ни к чему бы не привело.
е) Вы наверное захотите спросить, как обстоит дело с возможностью причинить вред при применении психоанализа. На это я могу вам ответить, и если вы только хотите быть справедливы и отнестись к этому методу с такой же критической благосклонностью, какую вы проявляете к другим терапевтическим методам, то должны будете согласиться с моим мнением, что при умелом проведении аналитического лечения не приходится опасаться вреда для больного. Иначе, может быть, станет судить не специалист, привыкший возлагать на лечение вину за все, что происходит при каком-нибудь случае болезни. Еще недавно к нашим гидропатическим учреждениям относились с таким же предубеждением. Так, некоторые лица, которым советовали поместиться в таком учреждении, начинали колебаться, так как знакомый их приехал в санатории как нервнобольной и там сошел с ума. Как вам нетрудно угадать, дело шло о случаях начинающегося общего паралича у больных, которые в начальной стадии еще могли быть помещены в гидропатическом учреждении и которые там уже развились дальше по неизбежному течению их до явного душевного заболевания. Для публики же вода и оказалась виновной и первопричиной этого печального изменения больного. Там, где речь идет о новых методах лечения, и врачи не всегда свободны от подобных ошибок в своем суждении. Я вспоминаю, что однажды попробовал применить психотерапию к женщине, у которой значительная часть жизни протекла в смене мании и меланхолии. Я начал ее лечить к концу приступа меланхолии; две недели все как будто шло хорошо; на третью неделю наступило начало новой мании. Это наверно было самопроизвольное изменение картины болезни, потому что две недели ведь не достаточный срок для того, чтобы аналитическая психотерапия могла оказать влияние, однако выдающийся — теперь уже покойный — врач, видевший вместе со мной больную, не мог удержаться от замечания, что в этом «ухудшении», вероятно, виновна психотерапия. Я уверен, что при других условиях он оказался бы более осторожным.
f) В заключение, многоуважаемые коллеги, я должен сознаться, что нельзя ведь так долго занимать ваше внимание аналитической психотерапией, не говоря вам, в чем состоит это лечение и на чем оно основано. Так как я должен быть краток, то могу это наметить только в общих чертах. Эта терапия основана на взгляде, что бессознательные представления — лучше, бессознательность некоторых душевных процессов является ближайшей причиной болезненных симптомов. Это убеждение мы разделяем с французской школой (Janet), которая в своей жестокой схематизации сводит истерический симптом к бессознательной Idee fixe. He бойтесь, что благодаря этому мы глубоко увязли в самых темных областях философии. Наше бессознательное не совсем то же, что бессознательное философов, а кроме того, большинство философов знать ничего не хотят о «бессознательном психическом». Но станьте на нашу точку зрения, и вы поймете, что переворот этого бессознательного в душевной жизни больных в сознательное должно иметь следствием исправление их отступления от нормального и уничтожения гнета, под которым находится их душевная жизнь. Потому что сознательная воля простирается только на сознательные психические процессы, и всякая психическая навязчивость обусловлена бессознательным. Вам также нечего бояться, что больному может повредить потрясение, которое повлечет за собой проникновение бессознательного в сознание, потому что вы теоретически можете понять, что соматическое и аффективное влияние душевного движения, ставшего сознательным, никогда не может быть так велико, как бессознательного. Мы владеем всеми нашими душевными движениями только благодаря тому, что обращаем на них наши высшие, связанные с сознанием, душевные акты.
Но вы можете избрать еще другую точку зрения для понимания психоаналитического лечения. Вскрытие и выяснение бессознательного происходит при постоянном сопротивлении больного. Выявление этого бессознательного связано с неприятным чувством, и вследствие этого неприятного чувства оно всегда снова отвергается. В этот конфликт в душевной жизни больного вы и вмешиваетесь: если вам удастся довести больного до того, что он, руководясь более правильными взглядами, примиряется с тем, что, вследствие автоматического регулирования чувством неудовольствия, он до того отгонял от себя (вытеснял), то вы совершили известную воспитательную работу над ним. Ведь если вы заставляете человека, который утром не охотно встает с постели, все же это сделать, то это уже является известным воспитанием. Вы можете, говоря вообще, в психоаналитическом лечении видеть такого рода перевоспитание для преодоления внутренних сопротивлений. Но ни в каком отношении нет такой необходимости в подобном перевоспитании нервнобольных, как в отношении душевного элемента их сексуальной жизни. Ни в какой области культура и воспитание не причинили столько вреда, как именно здесь, и опыт показывает, что именно здесь можно найти этиологию излечимых неврозов; другой этиологический элемент, — участие конституционального момента — дан нам, как нечто неизменное. Но здесь выдвигается важное требование, которое должно быть поставлено врачу. Он не только сам должен иметь цельный характер — «моральное, само собой разумеется», как повторяет главный герой в «Aruch Einer» Th. Vicher'a - он в самом себе должен преодолеть смесь чувственности и ложного стыда, с которым многие привыкли относиться к сексуальным проблемам.
Здесь может быть как раз уместно другое замечание. Мне известно, что мое подчеркивание роли сексуальности в этиологии психоневрозов стало известно в широких кругах общества. Но я знаю также, что ограничения и более точные определения мало помогают широкой публике; толпа сохраняет в своей памяти только немногое из научного положения, удерживает только первоначальное ядро, создает себе из него легко запоминаемую крайность. И с некоторыми врачами, пожалуй, случалось, что им казалось, будто сущность моего учения состоит в сведении неврозов, в конечном результате, к последствиям сексуального воздержания. В последнем нет недостатка в условиях жизни нашего общества. Исходя из таких предположений, не покажется ли самым простым избежать утомительного обходного пути через психическое лечение и добиваться излечения непосредственно, рекомендуя, как лечебное средство, сексуальное удовлетворение? Не знаю, что могло бы заставить меня отвергнуть этот вывод, если бы он только был правилен. Но дело обстоит не так. Сексуальная потребность и лишение являются только одним фактором, играющим роль в механизме невроза; если бы был только он один, то следствием была бы не болезнь, а половые излишества. Второй, столь же необходимый фактор, о котором слишком охотно забывают, представляет собой сексуальное отвращение невротиков, их неспособность любить, та психическая черта, которую я назвал «вытеснением». Невротическое заболевание происходит только из конфликта между обоими стремлениями, а потому совет изживать сексуальную потребность редко может быть назван хорошим советом.
Позвольте мне закончить на этом отрицательном замечании. Будем надеяться, что ваш очищенный от всякой враждебной предвзятости интерес к психотерапии поддержит нас в нашем старании добиться хороших результатов в лечении тяжелых случаев психоневрозов.
