Г. Б. Геренштейн
В нашей клинике нервных болезней находилась на излечении больная П. 22 лет, по поводу тяжелой истерии с доминирующими симптомами в виде афонии и кровотечения из гениталий, продолжавшегося одиннадцать месяцев истерического характера.
Афония поддавалась легко лечению гипнотерапией, кровотечение же оставалось упорствующим, несмотря на то, что в отношении этого симптома также был применен гипноз. Больная из патриархальной, еврейской провинциальной семьи, имеет среднее образование, весьма эмотивна. Рост нижесредний, питания слабого, телосложения правильного. Со стороны нервной системы: обычные, резко выраженные общие неврозные явления, повышенная вазомоторная возбудимость. Со стороны внутренних органов — норма; гениталий — virgo intacta с абсолютным отсутствием каких бы то ни было патологических явлений. Кровотечение, как было указано, длится одиннадцать месяцев, меняясь в своей интенсивности, но почти беспрерывно и наступило вслед за сильной душевной драмой, пережитой нашей больной. В чем состояла эта драма, и какую она роль сыграла в генезе симптома, видно будет из самой психоаналитической беседы, которую, равно, как и другие, приведу почти полностью.
«Вы видите, — говорю я больной, — это Ваше кровотечение не поддается как будто никакому воздействию и даже гипнозу. Но, тем не менее, оно должно быть излечено, ибо, как Вам известно со слов гинекологов, оно исключительно нервного характера и ничем другим не обусловлено, тем более, что Вы девица и половой жизнью не жили. Но тот метод лечения, который я намерен к Вам применить, будет несколько оригинальным, совершенно непохожим на те, о которых Вы имеете то или иное представление. Так, например, до сих пор мы, врачи, вас лечили, а Вы оставались как бы посторонним наблюдателем, играя исключительно пассивную роль. Теперь же я применю к Вам метод, который сведется к тому, что Вы сами, с моим только содействием, будете себя лечить и весьма успешно. Не удивляйтесь, а только внимательно меня слушайте. Я Вам буду предлагать вопросы, а Вы будете мне отвечать, но попрошу вполне откровенно, даже если они будут касаться самых интимных сторон Вашей жизни. Могу ли я рассчитывать на такую с Вашей стороны откровенность?»
— Да,— отвечает больная. — вполне... —
«А теперь скажите, Вам приходилось когда-нибудь присутствовать при том, как на пирушке, например, мужчина напивается до того, что у него появляется рвота?»
— Ну, конечно, приходилось.
«Как же вы тогда себя чувствовали»?
— А очень плохо, у меня даже самой при виде такой картины рвота появляется.
«Да, что вы, и тоже оттого, что перепиваетесь?»
— А нет. Противно просто, когда смотришь, как у него все идет обратно, как у свиньи, и появляется такая нервная рвота.
«Виноват, Вы, кажется, употребили слово «нервная», в каком это Вы разумеете смысле?»
— А в том, что она у меня вызывается не потому, что я обожралась, а просто, как реакция на чувство омерзения и отвращения.
«Так Вы согласны с тем, что такая рвота, как нервный симптом, может быть реакцией на какое-то чувство отвращения?»
— Да, для меня это ясно.
«А теперь мне скажите: вот Вы вполне развитой человек и Вам приходилось много читать. Не приходилось ли вам встречать такого имени: Луиза Лато?»
— Как же, кажется, про истеричку из Бельгии, у которой по пятницам сочилась кровь на местах, соответствующих таким же местам у Христа.
«Что же, она себе наносила повреждения соответствующие?»
— А нет: она впадала в какой-то транс, и в силу воображения у нее появлялась кровь.
«Так Вы допускаете, что эта кровоточивость у нее, как нервный симптом, также был обусловлен воображением, психикой?»
— Да, несомненно.
«Допускаете ли Вы, что и у Вас кровотечение такого нервного, как мы говорим, психогенного характера?» — Да, я в этом не сомневаюсь, но для меня непонятно, почему у меня после всего пережитого мною появилось именно такое кровотечение. — «Видите ли, если бы Вам было это понятно, то и кровотечение существовать не могло бы. Оно существует лишь только в силу того, что обусловленное бессознательными мотивами, оно недоступно контролю Вашего сознания. Как только Вы поймете откуда оно происходит — Вы и выздоровеете, но к этому мы еще вернемся, а пока я Вас познакомлю с некоторыми основами того психоаналитического метода к которому мы с Вами приступили».
Познакомив ее с вышеописанными в общих предварительных сведениях мотивами психоанализа я подчеркивал ей, что это кровотечение, как нервный симптом заключает в себе какой-то смысл и ассоциативно связано с представлением о крови, представлением, которое фигурировало в ее переживаниях бессознательно, что стоит ей только понять смысл своего симптома, как он, будучи осознан, перестанет существовать. Последнее это заявление, что осознанный симптом исчезнет, вызвало больше недоумение на ее лице, и она говорит: Вот этого я уже никак не могу понять. Почему это я избавлюсь от кровотечения, если я пойму его смысл?
«Скажите,— говорю я ей,— к какому разряду жизненных явлений Вы относите наши, например, сновидения, сознательных или бессознательных?» — Ну, конечно, бессознательных — «Так. А Вам снятся когда-нибудь кошмарные сновидения?» — Как же, я иногда так мучаюсь во сне. «То есть, как это Вы мучаетесь?» — А очень просто: мне бывает иногда так тяжело, я так кричу от боли, что просто задыхаюсь и просыпаюсь вся в поту.— «И все это от сновиденья, обусловленного игрой бессознательного?» — Ну, да — «Ну, вообразите теперь, что я, врач, наблюдаю, как Вы страдаете от такого кошмарного сновиденья, когда Вы мечетесь, кричите от боли, задыхаетесь и т. п., что я, по Вашему, должен был бы сделать: впрыснуть Вам морфий или положить Вам компресс на сердце?» — Да просто меня разбудить.— А для чего же Вас будить?» — А для того, чтобы мне стало понятным, что это был сон.— «Так вот что?! значит для того, чтобы освободить Вас от страданий, обусловленных бессознательным, Вы предлагаете Вас разбудить, т. е. подвергнуть их контролю сознания и тогда, поняв, что это только кошмарный сон, Вы от этих страданий избавитесь. Точно также и здесь, поскольку Вы не понимаете, откуда у Вас это кровотечение Вы и страдаете, как от кошмарного сна; лишь только Вы поймете, какими мотивами оно обусловлено — Вы от него избавитесь. Допускаете это?» — Да, теперь для меня ясно.— «Так вот, для того, чтобы понять вместе с Вами смысл Вашего кровотечения, давайте проанализируем Ваши переживания прошлого. Попрошу Вас опять-таки быть вполне откровенной и передать мне все то, что будет Вам приходить в голову, не делая никакого отбора мыслей и не сортируя их. Это мы сделаем совместно, совместно же решим, какие события в Вашей жизни имеют отношение к болезни, а какие не имеют. Может быть, Вам вспомнится какое-нибудь сновиденье и его нам сообщите; одним словом, помечтайте в моем присутствии, но помечтайте вслух».— Видите ли, доктор, я вряд ли что-нибудь сумею Вам рассказать сейчас из своего далекого прошлого, ибо недавние переживания, имевшие место год тому назад, слишком сильно меня потрясли, чтобы я могла хоть на минуту от них отделаться. Росла я в мещанской еврейской семье и воспитывалась, как обычно все дети в моем положении. Я отличалась всегда повышенной впечатлительностью и некоторой нервностью, усиливавшейся по мере того, как я росла. Единственно почему-то мне сейчас приходит в голову, то, что я испытывала всегда особую страсть к куклам... но это между прочим. Два года тому назад я приехала в Москву и здесь разнообразие впечатлений меня захватило. На моем пути встретился один молодой человек, которого я полюбила. Долгое время я с ним встречалась, и я была уверена, что он на мне женится. По крайней мере, все за это говорило, да и он временами на это намекал. Но странная особенность, доктор. Почти с самого начала наших встреч меня не оставляла мысль о том, что я должна иметь от него ребенка. Надо сказать, что у меня с детства материнский инстинкт как-то особенно выявлялся. Я Вам уже говорила о своей страсти к куклам... да и теперь... Вот Вы упоминали о сновиденьях... должна Вам сказать, что одно время (спустя пару месяцев после знакомства с этим молодым человеком) мне в течение трех недель беспрерывно бывало снилось, что я мать и кормлю своей грудью ребенка. Я временами даже подумывала о том, не есть ли это стремление к материнству причиной, заставившей меня привязаться к этому человеку... Вскоре я узнаю, что он женат и имеет детей. Вы себе представляете ужас, охвативший меня, и я заболела. Я потеряла речь, и появилось это упорное кровотечение. Но опять таки характерно. В те минуты, когда я с ним порвала, и меня охватило какое-то страшное чувство одиночества, последнее, почему-то связывалось опять таки с представлением об отсутствии какого-то образа ребенка...
«Что же у меня создается такое впечатление, что в основе Ваших влечений лежало какое-то слепое стремление иметь ребенка?» — Да, доктор, несомненно. Я прекрасно понимаю, что женщине очень легко осуществить такое желание, но Вы же понимаете, что моя этика никогда не позволила бы сойтись с первым встречным лишь для того, чтобы иметь ребенка.
«Тогда, разрешите, так Вас понимать, что в Вас происходила, и может быть и происходит такая внутренняя борьба между влечениями инстинкта с одной стороны и протестующим против них Вашего Я с другой».
— Да, несомненно. Но до беседы с Вами я как-то не думала об этой борьбе, а теперь я начинаю как будто бы ее осязать.— «Ну, а Ваше стремление к материнству, или мысли о нем, приходили ли они Вам в голову и теперь, за время Вашей разлуки с этим молодым человеком?»— Думать мне об этом не приходилось, но что в глубине души эти мысли сидят, в этом я не сомневаюсь.
«Скажите, до Вашего знакомства с этим молодым человеком подобных кровотечений у Вас не наблюдалось?» — Нет, никогда. Регулы у меня иногда затягивались, но не долее шестого, седьмого дня.— «Следовательно, Вы утверждаете, что это кровотечение появилось у Вас вслед за разлукой с Вашим женихом?» — Исключительно.— «Ну, прекрасно. Давайте теперь мысленно вернемся к тому времени, когда Вы были полны надежд и упований и когда Вы, вероятно, неоднократно мечтали о своем близком замужестве. Ну, скажем, лежите Вы на кушетке и мечтаете о том, что Вы в будущем мать, что у Вас ребенок. Каким Вы его себе представляли, большим, маленьким, готовым сформировавшимся существом, неизвестно откуда появившемся или же у Вас с представлением о ребенке связывались и другие мысли?..»
— Да, доктор, в такие минуты все приходило в голову и близость к мужу... и если хотите, роды, и даже, бывало, в каком-то забытье воображала себя рожающей. Смешно, но не осудите. — «Я не думал Вас осуждать и, спрашивая Вас об этом, я преследую основную цель: связать все эти переживания с Вашим симптомом — кровотечением. Скажите, вот Вы мечтаете о первой ночи, о родах и т. п., может быть Вы припомните, какие вещи, предметы, представления вырисовывались тогда в Вашем воображении: платки, скажем, стулья, вода, жидкости какие...» — Доктор, — радостно прерывает меня больная,— понимаю...конечно... кровь! ясно.— «Позвольте, что здесь Вам ясно?» — Ну, конечно, для меня ясно, что все эти влечения иметь ребенка связывались с представлением о крови, как в брачную ночь, так и во время родов. Но это желание не осуществилось и продолжает теперь выявляться в виде моего кровотечения, точно так же, как всякое желание, неудовлетворенное днем, разряжается бессознательно в сновиденье. Вот, когда я окончательно убеждена в том, что у меня органы здоровые, а то, откровенно говоря, я чуть все-таки сомневалась и мне казалось, что может быть гинеколог ошибается. Господи, неужели я проснулась от этого кошмарного сна?» — Чтоб исключить момент внушения, я говорю: «Не знаю, будем наблюдать».
На этом беседа кончилась и к вечеру больная уже была свободна от кровотечения, которое больше не повторялось, за исключением обычных менструальных периодов. Характерна такая подробность. Спустя несколько времени после того, как кровотечение исчезло, больная, сидя в ванне уловила момент, когда сиделка была занята другой больной и открыла горячий кран, доведя температуру воды до нельзя. Когда срок ее пребывания в воде истек, сиделка подойдя к ней, увидела, что она находится в обморочном состоянии. Ее вынули из этой чрезмерно горячей ванны и привели в чувство. В беседе со своей подругой она объяснила свой поступок тем, что без страданий жить совсем не интересно, что у нее неприятное чувство ко мне за то, что я освободил ее от кровотечения, которое она хотела горячей водой вновь вызвать. Но кровотечение раз излеченное психоаналитически, больше не повторялось.
Таким образом, мы видим, что у нашей больной стремления или влечения либидо к тому, чтобы забеременеть, рожать не было удовлетворено и искало выхода. После разрыва с женихом либидо все же продолжает стремиться вылиться в желательную форуму, но «я» протестует. Она не может согласиться на случайную связь. «Я» вытесняет эти стремления в бессознательное: «она не думает о ребенке, но не сомневается, что эти мысли гнездятся в глубине души». Стремления либидо, вытесненные в бессознательное на этом не успокаиваются, и вступают в психоконфликт с «Я», в результате чего больная заболевает. Неудовлетворенное либидо ищет все же выхода и обходит контроль со стороны «я», первертируясь в такой причудливый симптом, как кровотечение ассоциативно связанный с представлением о крови во время родов и prima noctum. Но как только этот метод отреагирования становится доступным сфере сознания, контролю «я» — он перестает существовать.
* * *
Другой, не менее интересный случай излечения больной с «неукротимой рвотой беременных» имел место в акушереко-гинекологической клинике проф. Скробановского. В клинику поступила больная Н. 33 лет с целью прервать беременность (3-х месячн.) в виду «неукротимой рвоты» слизью, водой и пищевыми массами. Анамнез представляется вкратце следующим: 20-ти лет больная вышла замуж, после чего характер регул, сразу установившихся с 14-лет, не изменился. Вскоре по выходе замуж больная забеременела, но на 4-м месяце пришлось сделать выскабливание в виду «неукротимой» рвоты; наступившую спустя 5 лет беременность больная доносила в виду сильного желания иметь ребенка, но имевшая место тогда неукротимая рвота до родов ее не оставляла. Ребенка больная потеряла, в виду чего она захотела вновь забеременеть, но, как было указано выше, поступила в клинику с целью прервать беременность в виду появившейся неукротимой рвоты, принимавшей временами угрожающий характер. Но в день, когда была назначена операция, пользовавшая больную ассистент клиники О. Г. Славская обратила внимание на весьма замечательную особенность. Будучи в палате О. Г. беседовала с больной, которая, несмотря на предстоящую операцию, чувствовала себя достаточно хорошо. Больная смеялась, шутила и совершенно не реагировала, например, на рвоту, имевшую место у ее соседки по кровати. Но в это время на дверях палаты показался муж больной и рвотные массы полились у нее фонтаном. На вопрос О. Г. всегда ли у нее рвота появляется при виде мужа, больная отвечает «исключительно при виде мужа или при воспоминании о нем». С едой же или другими обстоятельствами рвота у нее не связана. Тогда О. Г. отменила операцию, придя к выводу, что рвота у нее нервного характера и вызвала меня для специального лечения.
Больная из интеллигентной семьи, весьма интеллектуально развита, по профессии — педагог-психолог. Рост средний, питание в связи с неукротимой рвотой, ослаблено в резкой степени, телосложение правильное. Со стороны внутренних органов особых уклонений нет, со стороны нервной системы центральной и вегетативной — общие неврозные явления. Имея пред собой педагога-психолога я, естественно, первым делом подумал о психоаналитическом лечении, приведшем больного к излечению в продолжение одной беседы.
Больная, как психолог, имела смутное представление об учении Фрейда и мне осталось только напомнить ей об основных, приведенных выше мотивах. Дальнейшая беседа свелась приблизительно к следующего рода диалогу:
«Допускаете ли Вы, что рвота обусловлена у Вас не беременностью, как таковой, а является симптомом чисто нервного характера?»
— Я в этом даже уверена.
«Почему же Вы в предыдущие беременности не прибегали к помощи невропатолога?»
— А просто никто не надоумил. Мне казалось, что поскольку я беременна — я подлежу исключительно ведению гинеколога.
«Скажите, вот в начале нашей беседы я Вам указал, что всякий нервный симптом заключает в себе смысл. Вы допускаете, что и Ваша рвота психически обусловлена и представляет собой реакцию, в которую выливается какое-то неудовлетворенное чувство?»
— Несомненно, я много раз пыталась сама анализировать совершающееся во мне, но мне как-то не удавалось.
«Скажите, в результате каких явлений в жизни появляется у Вас такого рода психическая рвота».— Ну, мало ли. Когда мы наблюдаем рвоту у других, когда мы испытываем чувство отвращения, брезгливости к чему либо, тогда и появляется у нас такое чувство тошноты, а иногда рвоты.— «Теперь мне скажите, какова Ваша семейная жизнь? Удовлетворены ли Вы материально, духовно, физически?»
— Я Вас понимаю, доктор. Вы хотите связать мою рвоту с представлением о муже, в присутствии которого она появляется. Но в том то и дело, что я мужа очень люблю и мне подчас обидно и больно, что именно в его присутствии я себя отвратительно чувствую.
«Я вовсе ничего не намерен пока связывать, и спрашивая Вас о Вашей семейной жизни, я имею в виду не только Ваши взаимоотношения с мужем в настоящее время, но меня интересует Все Ваше прошлое. Насколько мне кажется вероятным, Ваша рвота имеет свои корни именно в далеком прошлом, когда Вы быть может еще и не были замужем...».
— Доктор, для меня теперь ясно... припоминаю... слушайте! В первый месяц замужества, помню как сейчас, мой любимый муж садится возле меня как-то на кушетке и рассказывает мне о своих шалостях молодости. Между прочим он мне сообщил, что болел какой-то половой болезнью, гонореей что ли. Вы себе можете представить, какое чувство отвращения испытала я тогда, институтка; меня буквально тогда стошнило. Я долго не могла опомниться от охватившего меня чувства омерзения, но с течением времени я успокоилась, про этот эпизод забыла и до сих пор не вспоминала.
«А почему этот эпизод Вам вспомнился сейчас, что же Вы намерены связать с ним Вашу неукротимую рвоту?»
— Да, очевидно это чувство отвращения в свое время не было изжито до конца, ибо я с мужем не порвала, а продолжала жить. Это чувство было подавлено имея тенденцию прорваться вновь. Для меня также понятно, что беременность представляет собой наиболее подходящий момент, когда легко могут ожить ассоциации с представлением о физическом общении с мужем в прошлом, и это затаенное в свое время неразрядившееся чувство отвращения, связанное с представлением о муже, должно изживаться в виде какого-нибудь симптома, хотя бы рвоты, как явления наиболее близко связанного с понятием об отвращении. Больше у меня рвоты нет. Жду мужа. Посмотрим, что будет.— В вечер того же дня пришел муж, который был поражен, увидя, что жена не проявляет себя, как обычно и на вопрос: «Тебя, видно, сегодня поскоблили?» — получил ответ: «Ничуть не бывало, меня оказывается тошнило от твоих похождений молодости». Больная стала усиленно питаться и, по словам пользовавшего ее гинеколога, беременность доносила, благополучно родила и чувствует себя прекрасно. Рвота больше ни разу места не имела.
В своем анализе больная с заключением, конечно, поспешила. Что она своим излечением обязана исключительно этой беседе, конечно, нет сомнения, ибо после нее рвота больше не повторялась, и беседа ей заменила операцию. Весьма возможно, что она выразила словами лишь отдельные моменты той сложной работы, которую проделала ее психика в течение нашего разговора, но нам кажется, что механизм образования симптома был несколько другой. Когда муж ей сообщил после свадьбы о своей болезни, то вполне естественно было то чувство отвращения, которое она, «институтка», испытала. Но это чувство отвращения было продиктовано не протестующим либидо, не инстинктом, которому совершенно безразлично прошлое мужа, а исходило, несомненно, из мотивов Я, которое запротестовало, будучи оскорблено в отношении своих моральных устоев. В тот момент уже возник определенный психоконфликт между ее благородным Я, которое запротестовало против дальнейшего сожительства с ним и ее либидонозными стремлениями, которые наоборот добиваются дальнейшей с ним связи. Но в процессе этого психоконфликта Я остается побежденным: больная в силу многих условий вынуждена жить с мужем и порвать с ним не может; Я, следовательно, уступает, не будучи удовлетворено, поскольку брак не разрывается и психоконфликт не разряжается, а только временно подавляется. Наступает беременность. Если ее Я пошло на компромисс, чтобы продолжать жить с мужем, то при беременности оно вновь запротестовало, будучи не согласно на то, чтобы, мол, от такого мужа иметь ребенка. Психоконфликт обострялся и в результате — невротический симптом в виде рвоты, как олицетворения отвращения и как выход для не разрядившихся стремлений Я. Вот почему нам кажется вероятным, у нее рвота появлялась исключительно при виде мужа, которого она не любила
), и исчезла после выскабливания, которое ограждало ее Я от будущего потомства. Это наше, конечно, предположение, проверить истину которого можно было бы углубив психоанализ. Поскольку же больная, изложив свое заключение, Пришла к такому твердому убеждению, что у нее «рвоты (больше нет», дальнейшее ведение психоаналитической беседы не имело смысла
). И на практике нам приходилось часто убеждаться в том, что нет надобности, чтобы весь механизм образования симптома прошел через сознание больного; часто бывает достаточным, чтобы больной осознал лишь смысл самого симптома, не углубляясь в механизм его возникновения.
Этот случай представляет собой интерес и постольку, поскольку мы видим, на что указал Фрейд, что в невропатическом симптоме находят себе выход не только неудовлетворенные стремления инстинкта, но и неразрядившееся влечение или протест со стороны «я».
* * *
В нашу клинику нервных болезней обратился больной В. 19 лет, по поводу болезни сердца и связанных с ней частых, и мучительных навязчивых приступов удушья. Всякого рода методы терапии оставались безрезультатными. Гипнотерапия, которой я вначале его пользовал, давала эффект на время в 2—3 недели, и затем навязчивая мысль вновь повторялась. Тогда решено было приступить к психоаналитическому лечению, которое в продолжение 5 сеансов избавило больного от этого страдания. Основные моменты этих бесед я резюмирую и они сводятся к следующему:
«Не сможете ли Вы мне сказать,— спрашиваю я больного,— в каких случаях жизни у человека меняется темп дыхания, другими словами, когда оно становится замедленным, а когда более частым, глубоким?»— Ну что же при беге, например, при подымании «а гору.
«Хорошо. Ну а при душевных переживаниях, при волнении, например, меняется темп дыхания?»
— Конечно меняется.
«Приходилось ли Вам переживать сильные душевные потрясения в детстве?»
— Трудно припомнить, но вероятно были.
«Быть может Вы припомните, не напугало ли Вас когда-нибудь - животное или человек»? — Нет особых случаев припомнить не могу. — «Может Вы мне скажете вот о чем: приходилось ли Вам наблюдать, как человек или животное испытывает сильный страх, в каком виде представляется у них тогда дыхание?» — Оно бывает тогда учащенное, но может быть и задержано, как, например, у тех, которые во избежание опасности его даже умышленно задерживают.
«Прекрасно, а теперь вернемся к Вашему детству. Не помните ли Вы, какие игры Вас тогда интересовали. Спрашивая Вас об этом, я имею в виду все-таки установить момент в Вашей жизни, когда с Вашим дыханием было связано чувство страха. Не приходилось ли Вам падать с высоты, например?» — Нет, таких случаев не припомню. Но что я любил всегда и чем собственно и теперь занимаюсь это плавание.— «Ну, а этот спорт Вам всегда легко давался, не было ли каких-нибудь несчастных случаев с Вами или с Вашими товарищами?» — Мне сейчас припоминается один случай из моей жизни, но вряд ли он представит для Вас интерес.— «Нет уж говорите. Ведь мы условились с Вами, что Вы не будете делать никакого отбора мыслей, которые Вам будут приходить в голову».
— Мне припоминается случай, из далекого детства, когда я стал нырять в воде и, опустившись значительно ниже уровня, воды, наткнулся на какой-то столбик. Не сообразив сразу, в чем дело, и, зная из сказок, что в воде бывают - крупные рыбы, поглощающие маленьких детей, я естественно, сильно испугался и насколько мне помниться, один момент у меня было что-то вроде умопомрачения и несколько мгновений я тонул. Затем я напряг последние силы и с большим трудом выплыл наряжу. Даже сейчас мне страшно становится...— «Скажите, эта боязнь, что у Вас остановится дыхание, имела ли место до этого случая».— Нет. Ведь это было лет в 12, а навязчивость, насколько я помню, обнаружилась у меня лет в 14. Может быть она существовала несколько раньше, и я ее просто не замечал, но во всяком случае до этого происшествия ее не было.
«Ну, хорошо. Теперь давайте проанализируем вот это происшествие, когда Вы наткнулись на столбик и стали несколько мгновений тонуть. Что Вы тогда, повторите, испытали?» — Неимоверное чувство страха за жизнь.— «А «эк Вы тогда дышали быстро, медленно?»— Да я совсем не дышал: я ведь нырял, так что я дыхание у себя задержал прежде, чем бросился в воду. — «Так может быть Вы со мной согласитель, что в тот роковой момент у Вас чувство страха было связано с представлением об отсутствии дыхания, как непременном условии при нырянии в воде».— Несомненно.— «Ну, а как Вы себя чувствовали, выплыв тогда наружу?» — Я был, конечно, счастлив, но весь трясся от испуга. — «Почему же Вы тряслись, ведь Вы же спаслись и всплыли наружу, следовательно, опасность миновала?» — Да, но ведь страх, который я тогда испытал, сразу не прошел. — «Почему же он сразу не прошел?» — На это я ответить Вам не могу, почему он сразу не исчез. Мне кажется, что всякого рода испытанное чувство сразу не проходит и человек некоторое время остается под впечатлением испытанного.
«Я с Вами вполне согласен, что всякий, как мы говорим, аффект — разряжается постепенно. Поэтому я думаю, что Ваша настоящая фобия также представляет собой такого рода постепенно разряжающийся аффект, когда-то Вами пережитый, но позабытый...
«Знаете, доктор, когда мы только что анализировали этот случай, у меня напрашивалось такого рода заключение: очевидно, это чувство страха в тот момент было связано с одной стороны с мыслью о смерти, с другой — с мыслью о необходимости задержать подольше дыхание, дабы можно было бы спастись. Но выплыв наружу, я от мысли о смерти освободился. Следовательно, чувство страха больше уж с мыслью о смерти, не связано, но как аффект сразу разрядиться не может, а некоторое время должен еще существовать. И вот мне кажется он и существует будучи связан со вторым представлением о задержке дыхания. Вот, в чем, очевидно, кроется загадка моего заболевания. Но тогда, доктор, почему эта навязчивость держится и аффект до сих пор не разряжается. Правда, с каждым годом я чувствую себя лучше, а временами я совершенно от нее свободен. Но ведь случай этот был так давно, что казалось бы я должен был бы быть уж от этого страха свободен... — «Скажите, когда Вы лучше себя в этом смысле чувствуете летом или зимою?» — Конечно зимой. Летом мне бывает временами совсем плохо. — «Ну, а спортом, плаванием Вы занимаетесь только летом или и зимой, в бассейнах, например?» «Нет, я спортом занимаюсь только летом».— Вы спрашиваете, почему Вы до сих пор не свободны от этого страха много лет, так называемого сцепившегося с представлением о задержанном дыхании. Но, как Вам думается, когда человек скорее избавиться от сильного душевного потрясения, когда он остается в той обстановке, где он последнее пережил, или же когда он меняет обстановку с целью освободиться от всего того, что ему напоминало бы условия, вызвавшие у него это переживание».— Я Вас понимаю, доктор, Вы хотите сказать, что, продолжая заниматься плаванием, я поддерживаю как бы в себе напоминание о том несчастье, которое я пережил. Это мне понятно. Тогда мне остается оставить свой спорт. — «Это совершенно не нужно. Прежде, чем приступить к этому лечению, я, помните Вам указал, что Вы страдаете только лишь от того, что нe понимаете смысла Вашей навязчивой мысли, от которой Вы и освободитесь, лишь только Вы подвергнете контролю сознания механизм его возникновения. Поэтому можете продолжать свой спорт, а боязнь Вас оставит сама по себе, если только механизм ее действительно такой, каким мы себе с Вами его представляем. Если же механизм другой — то она будет продолжаться, и нам останется анализировать дальше, пока не добьемся истины дела». — Нет, доктор, я уверен, что это так. Для меня ясно. — Будем видеть». — Через несколько дней больной пришел и передал мне, что он никогда не испытывал такой легкости во всем теле, как в последние дни и чувствует, что дышит как-то свободной грудью.
Больше фобия не повторялась.
Психоаналитически механизм очевидно в данном случае представляется в таком виде: в момент опасной ситуации, к которой привели стремления Я больного, в целях занятий спортом, инстинкт самосохранения выступил в защиту своего носителя, породив в виде протеста, чувство страха. Но в дальнейшем с минованием этой опасной ситуации Я продолжает свое дело увлечения спортом. Стремления инстинкта, раз чуть не пострадавшего, не соглашаются на подобные занятия и каждый раз вступают в конфликт с стремлениями Я. В результате этого неосознаваемого психоконфликта развивается невроз в виде указанной боязни. Осознанный симптом, как и в предыдущих случаях исчез.
Выше было указало, что невротический симптом и в частности, фобия часто развивается и исчезает то механизму образования и угасания условного рефлекса. Наша психика слишком сложна, чтобы можно было выделить одно какое-нибудь представление и над ним манипулировать, как над изолированным объектом. Было бы, конечно, наивно полагать, что приводимая ниже попытка перевести механизм образования и исчезновения фобии на рефлексологический язык не грешит натянутостью и искусственностью. Но для простоты, да позволено мне будет все же такую попытку сделать, тем более, что метод упрощения — обычное явление в нашей медицинской области. Ведь в органической невропатологии, говоря об обычном сухожильном рефлексе, мы всегда оговариваемся и указываем, что механизм его функционирования на самом деле гораздо сложнее, чем мы себе его представляем, но, тем не менее, для простоты и большей ясности мы его облекаем в весьма незатейливую схему. Поэтому позволим себе взять какой-нибудь пример образования и исчезновения фобии и сделаем такую незатейливую попытку ввести его в рамки рефлексологической схемы.
* * *
Ко мне обратился за помощью один студент-медик по поводу следующего заболевания. В последние 3 месяца, лишь только он остается один в своей комнате, им овладевает чувство страха и появляется какое-то ощущение передергивания в теле. Он при этом указывает, что он далеко не боязлив и прекрасно себя чувствует, находясь один, например, в комнате своего товарища или в пустой аудитории. Из своей же комнаты он должен бежать и один остаться никак не может. В анамнезе — онанизм, который он оставил незадолго до начала развития у него этой боязни. Психоаналитическая работа привела нас к такого рода выводам: больной впервые прибегает к онанизму, оставшись как-то один в комнате. Получив удовлетворение от порока он испытывает при этом физическое ощущение дрожи и передергивания в теле, а также какой-то страх, который, как он полагает, связывается с представлениями о последствиях от онанизма. Оставшись один через пару дней в комнате он вновь прибегает к пороку, испытывает то же самое, что и в первый раз, а затем уже прибегает к мастурбации каждый раз, лишь только в комнате никого нет. Спустя год он решает покончить с онанизмом, что ему удается, но вскоре замечает у себя вышеуказанные особенности, в виде дрожи в теле и страх при нахождении соло в комнате. При этом больной развивает следующий ход мыслей: очевидно с представлением об онанизме связывалось всегда представление о том, что он один в комнате. Но последнее представление связывалось и с чувством страха перед последствиями порока, а также с ощущением дрожи в теле, обычном спутнике момента полового удовлетворения. Теперь же он от порока свободен, но спутник его — чувство страха и ощущение передергивания в теле еще связаны со вторым представлением — о безлюдной комнате, которая его всегда располагала к пороку. Очевидно, говорит при этом больной, это неприятное чувство страха и дрожи в теле, когда я остаюсь один в комнате мне как бы говорит: «Уходи из комнаты, а то вновь займешься пороком». Больной после лечения стал замечать, как этот страх исчезал и через несколько дней он был совершенно свободен.
Теперь попытаемся ввести все это в рефлексологические рамки. Вспомним предварительно схему простейшего условного рефлекса на слюноотделение у собаки. Если последней давать в пищу мясо (безусловный раздражитель), то мы получим слюноотделение, как безусловный рефлекс. Если кормление мясом каждый раз сопровождать звонком (условный раздражитель), то впоследствии достаточно будет одного звонка (условного раздражителя) для того, чтобы наступило слюноотделение, но уже в виде условного рефлекса. Следовательно, в дугу образования условного рефлекса входят следующие основные компоненты: безусловный раздражитель, условный раздражитель и безусловный рефлекс. Если вернуться к нашему случаю, то мы можем допустить, что роль безусловного раздражителя играла потребность
) в половом удовлетворении, в данном случае неестественном, что уже само по себе вызывало безусловный рефлекс в виде описанного физического ощущения в теле и чувства страха. Но этот безусловный раздражитель, в виде потребности в онанизме, сопровождается каждый раз условным раздражителем — представлением о безлюдной комнате, непременном условии для того, чтобы порок мог иметь место. Представление об отсутствии людей в комнате становится условным раздражителем и будит каждый раз в больном мысль, что можно заняться мастурбацией. В дальнейшем, как мы видели, когда больной уже был свободен от порока, достаточно одного условного раздражителя (представления о том, что в комнате никого нет) чтобы появился условный рефлекс в виде ощущения чувства дрожи в теле и страха. Но больной онанизм оставляет, потребности в нем больше нет. Казалось бы, что раз из дуги условного рефлекса выключен безусловный раздражитель, то и сам условный рефлекс должен погаснуть. Но опять-таки вспомним закон угасания условного рефлекса у собаки. Ведь выработанный условный рефлекс на звонок гаснет не сразу и не тотчас же по прекращении подкрепления его безусловным раздражителем — мясом. Мы перестаем давать мясо, но некоторое время животное еще слюноотделение будет давать; слюноотделение будет все более и более уменьшаться и совсем прекратиться, если мы не будем подкреплять звонок вкладыванием в рот животного мяса. Психолог в таких случаях говорит: «Собака перестает давать слюну, лишь только она «поймет», что со звонком ей мяса уже больше не дают». Рефлекс может погаснуть в том случае, когда дуга его разомкнется в том месте, где она сомкнулась, и где вообще вырабатываются условные рефлексы, т. е. там, где по И. П. Павлову обитает сознание. И у нашего больного условный рефлекс на представление о комнате выработался с участием сознания. Ведь впервые он к пороку прибег вполне сознательно, оставшись один в комнате. Следовательно, и у него страх, как условный рефлекс, мог исчезнуть в том случае, когда дуга этого рефлекса разомкнулась в той же области сознания. Вот почему осознанный психоаналитически симптом исчезает.
Здесь может возникнуть вопрос: почему же мы не во всех случаях мастурбации встречаемся с такого рода навязчивостями и фобиями, образующимися по механизму условного рефлекса. Но и в описанном случае условный рефлекс вырабатывался и угасал гораздо сложнее, чем мы это представили. Каждый из компонентов условного рефлекса у нашего больного представляет собой понятие сложное, связанное с целым рядом других понятий и представлений. То, что в нашем случае мы считаем безусловным раздражителем — потребность в половом удовлетворении, влечение инстинкта не есть такое простое понятие, как мясо, служащее безусловным раздражителем у собаки. Условный раздражитель в нашем случае представление о безлюдной комнате — явление также более сложное, чем звонок, и связано с целым рядом других представлений и т. д. Только в силу этой сложности психофизиологических проявлений у человека мы у одних наблюдаем психоневротический симптом, в то время как у других ceteris paribus этого нет. Тут, несомненно, играют роль, как всегда при неврозах, и такие могущественные факторы, как конституция, наследственность, принимающие участие в удобрении той почвы, на которой мог бы легко взойти невротический симптом.
